記者 張鈴
“讓中藥注射液做更充分的安全性和有效性研究，對患者是件大好事西鳳酒 ?！?0月16日，看到有關(guān)部門近日發(fā)布的一份征求意見稿后，華中地區(qū)某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師張銘忍不住叫好。
10月9日，國家藥監(jiān)局、國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進一步推進藥品上市許可持有人加快開展中藥注射劑上市后研究和評價工作的公告（征求意見稿）》西鳳酒 。這份意見稿要求在《中華人民共和國藥品管理法》（2019年修訂）實施前上市的中藥注射液都需要進行上市后研究——主動評價一批、責令評價一批、依法淘汰一批。這是史上最嚴的中藥注射液監(jiān)管措施。
中藥注射液是特殊歷史時期的產(chǎn)物，第一支中藥注射液誕生于1941年，屬于抗戰(zhàn)時期的應(yīng)急藥品西鳳酒 。此后幾十年，中藥注射液行業(yè)野蠻生長，目前，有超過130種中藥注射液品種，其中包括多款年銷售額超10億元的重磅品種。這些注射液覆蓋心腦血管病、腫瘤、感染疾病等多種疾病，但有效性和安全性問題均受到詬病。
《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2024年）》數(shù)據(jù)顯示，中藥所致不良反應(yīng)占12%，其中四分之一來自注射液西鳳酒 。雖然中藥注射液在中藥總體不良反應(yīng)報告量中占比看似不高，但一旦發(fā)生問題，后果往往嚴重。傳統(tǒng)中藥多為口服，消化系統(tǒng)代謝能顯著降低毒性，而中藥注射液成分復雜，直接注入靜脈，易引發(fā)過敏性休克等嚴重速發(fā)型過敏反應(yīng)。近幾年，張銘就耳聞目睹了多起與中藥注射液相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)/事件，其中包括一些引發(fā)過較大輿情的案例。
比如，2025年5月，安徽阜陽一名54歲患者因頭暈前往阜陽市中醫(yī)院就診，在輸注刺五加注射液后，出現(xiàn)意識模糊等癥狀，兩小時后經(jīng)搶救無效死亡；2023年11月，太原一位患者在被輸注痰熱清注射液后引發(fā)休克、急性肝功能衰竭等，最終死亡西鳳酒 。
幾年前，張銘所在科室也遇到過一個病人，輸入血必凈注射液（一種常用的中藥注射液）后發(fā)生過敏性休克，搶救及時才脫離生命危險西鳳酒 。
2006年至今，多位業(yè)內(nèi)專家曾多次呼吁對中藥注射液進行再評價，北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法學教授鄧勇就是其中一員，他告訴經(jīng)濟觀察報，再評價政策至今才走向落地，是因為存在諸多掣肘西鳳酒 。
“此次政策落地，與近年來中藥注射液嚴重不良反應(yīng)/事件頻發(fā)引發(fā)的輿情有關(guān)西鳳酒 ?！编囉抡J為，這些事件引發(fā)了公眾對中藥注射液安全性的關(guān)注和質(zhì)疑，促使監(jiān)管部門加快推進再評價政策的實施。
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從濫用到嚴控
北京度衡之道醫(yī)藥有限公司（下稱“度衡醫(yī)藥”）是一家有中藥業(yè)務(wù)的醫(yī)藥合同研發(fā)（CRO）公司，幫藥企開展過220多項中藥注冊和臨床試驗項目西鳳酒 ?？吹絿宜幈O(jiān)局的文件后，度衡醫(yī)藥總經(jīng)理喬春生計劃近期走訪一些有中藥注射液品種的企業(yè)，了解它們對政策的態(tài)度。
喬春生有醫(yī)學背景，二十多年前在一家三甲醫(yī)院做過醫(yī)生西鳳酒 。他記得，那時，一些年紀大的、心腦血管有問題的人，經(jīng)常會來醫(yī)院靜脈點滴丹參注射液、黃芪注射液、參麥注射液，冬天來，夏天也來。有的人沒病時也會來醫(yī)院輸液，把中藥注射液當作用來防病的藥?，F(xiàn)在，這些注射液必須有明確的疾病診斷才能用。
北京大學第三醫(yī)院（下稱“北醫(yī)三院”）神經(jīng)內(nèi)科主任樊東升告訴經(jīng)濟觀察報，北醫(yī)三院已有超10年不進也不用中藥注射液了西鳳酒 。
樊東升介紹，十多年前，北京各三甲醫(yī)院門診有專門的輸液室，每天有一大排人坐著輸液，其中很多是中藥注射液西鳳酒 。中藥注射液臨床研究不是很嚴格，那時，北醫(yī)三院在臨床使用中藥注射液時容易遇到副作用，主要是發(fā)燒等。樊東升認為，這些副作用與中藥制劑成分復雜有關(guān)，有時甚至可以看到一些雜質(zhì)漂浮在注射液中。
北醫(yī)三院沒發(fā)生過中藥注射液導致死亡的嚴重情況，樊東升猜測，這可能與大醫(yī)院比較規(guī)范，一旦出現(xiàn)問題能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理有一定關(guān)系西鳳酒 。
2012年之后，北京市取消三甲醫(yī)院門診輸液，而患者住院后在病房的治療需要遵循指南，大多數(shù)中藥注射液不在指南內(nèi)，再加上醫(yī)?？刭M因素，中藥注射液在北京三甲醫(yī)院就很少被使用了西鳳酒 。
2008年，張銘曾到北京阜外醫(yī)院進修西鳳酒 。進修期間，她驚訝地發(fā)現(xiàn)，整個阜外醫(yī)院都沒有醫(yī)生使用中藥注射液。而同時，她所在的華中某市中藥注射液正在盛行。
“現(xiàn)在，我們醫(yī)院嚴格控制輸液品種，包括中藥注射液西鳳酒 ?！笔嗄赀^去，如今張銘所在醫(yī)院也幾乎不用中藥注射液了。
中藥注射液很少進入國際國內(nèi)權(quán)威指南，大醫(yī)院需要嚴格根據(jù)指南用藥西鳳酒 。在規(guī)范用藥的要求之外，安全性問題也是大醫(yī)院審慎用中藥注射液的重要原因。
張銘認為，相比口服中藥，中藥注射液容易引起嚴重的不良反應(yīng)，越正規(guī)的大醫(yī)院越排斥中藥注射液西鳳酒 。
相比大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)搶救能力有限，一旦輸注中藥注射液時發(fā)生不良反應(yīng)，更容易造成嚴重后果，近年來國家一直在加大對基層用中藥注射液的限制力度西鳳酒 。2017年，國家醫(yī)保局首次限制清開靈注射液、魚腥草注射液等26種中藥注射液在二級以下醫(yī)療機構(gòu)使用。隨后，國家先后公布了五批限醫(yī)療機構(gòu)級別使用的藥品，對基層用藥施加了限制，涉及多款爭議大的中藥注射液。
再評價如何做
10月16日，一家有注射液品種的知名中藥公司找到度衡醫(yī)藥，詢問上市后研究事宜西鳳酒 。
喬春生說，大部分公司是希望把藥品做得越來越正規(guī)的，但具體要如何進行上市后研究，一些企業(yè)還在迷茫期西鳳酒 ?！鞍踩员容^容易評價，至于有效性要怎么評價，大家心里還沒什么底”。
對一些中藥企業(yè)來說，國家藥監(jiān)局下的通牒是個壞消息西鳳酒 。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2016年，中藥注射液在公立醫(yī)療機構(gòu)的市場規(guī)模超千億，隨后由于醫(yī)保等政策限制，市場規(guī)模連續(xù)6年下滑至巔峰期的一半。喬春生透露，近幾年集采政策施行后，中藥企業(yè)比西藥企業(yè)“好過一點”，但整體業(yè)務(wù)也在滑坡，一些企業(yè)或許缺乏做臨床試驗的動力和能力。
征求意見稿公布后，度衡醫(yī)藥專門制作了一版PPT用于對中藥客戶宣講西鳳酒 。據(jù)度衡醫(yī)藥分析，上市后研究和再評價包括非臨床研究和臨床研究兩方面，其中，臨床研究主要包括安全性評價和有效性評價。
具體而言，安全性評價主要研究不良反應(yīng)情況及對特殊人群的影響西鳳酒 。不良反應(yīng)影響因素主要研究稀釋溶液的種類、藥液配制后的存放時間、給藥濃度、給藥速度、與臨床常用藥品的配伍禁忌等。
有效性評價一般應(yīng)為隨機盲法對照試驗，在符合倫理學的前提下，應(yīng)盡量采用注射給藥途徑的安慰劑作為對照研究西鳳酒 。根據(jù)已上市品種適應(yīng)證的情況，合理選擇驗證的適應(yīng)證，每個適應(yīng)證單獨進行臨床研究，病例數(shù)需符合統(tǒng)計學要求。臨床研究結(jié)果主要療效指標需優(yōu)于安慰劑，且具有臨床價值。
喬春生介紹，與化藥相比，中藥的臨床試驗更難找到證明其有效性的指標西鳳酒 ?？陀^指標是西醫(yī)中的概念，難以直接挪用到中藥上。
因此，CRO公司給化藥項目提供的是程序性服務(wù)，可以形成流水線；給中藥項目提供的則是專家型服務(wù)，需要對每個中藥有新認識西鳳酒 。在這種前提下，做中藥的CRO往往也能提供化藥服務(wù)，而做化藥的CRO則很難進入中藥業(yè)務(wù)。喬春生注意到，這兩年，國內(nèi)有多家大型CRO公司想進入中藥賽道，但很少有公司成功把這個業(yè)務(wù)做起來。
與口服中藥相比，中藥注射液的臨床試驗還有特殊難度西鳳酒 。喬春生介紹，中藥強調(diào)辨證，分陰陽表里寒熱虛實，而部分中藥注射液是單味藥（如丹參注射液的主要成分只有丹參），套用中醫(yī)理論會比較困難。
對臨床醫(yī)生來說，對中藥注射液的上市后研究也是一件必要且需要科學對待的工作西鳳酒 。
臨床試驗是藥物上市后研究的重要方式之一西鳳酒 。張銘是她所在醫(yī)院藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）評審會的成員，會參與對在該院進行的所有臨床試驗的評審。評審時，GCP評審會要評估所有臨床試驗的可行性、安全性、實驗過程的合理性等，中藥注射液與中藥口服藥同屬于中藥，評估方式類似。
前些天，張銘參與了對一款用于卵巢功能衰退的中藥口服藥臨床試驗的評審，會上，大家對臨床試驗可行性方案進行了討論，包括要入組多少例受試者、入選標準等西鳳酒 。安全性是會議關(guān)注的重點，但評審會也有煩惱：能開展臨床試驗的醫(yī)院多為西醫(yī)院，評審會成員也多為西醫(yī)，對中藥不夠了解，不清楚不同中藥成分的效果，也不知道每種藥材的機理。
“我們沒學過中醫(yī)，很難在評審會環(huán)節(jié)看出一款中藥到底安不安全西鳳酒 ?！睆堛懻f，評審會當天討論的一個重要結(jié)果是，要求每個中藥臨床試驗的研究者中必須包括持有中醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)生。
近幾年，樊東升和張伯禮等作為獨立的數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會（根據(jù)中期分析計劃或規(guī)定程序?qū)υ囼灠踩詳?shù)據(jù)進行定期審查的獨立專家小組）委員，參加了兩個中藥注射液的全國多中心臨床研究的數(shù)據(jù)監(jiān)測工作西鳳酒 。
樊東升介紹，在參與數(shù)據(jù)監(jiān)測工作時，他們會對整個試驗中所有的AE（不良事件）及SAE（嚴重不良事件）進行分析，特別是對SAE會逐例進行分析西鳳酒 。AE、SAE不等同于藥物副作用，而是指臨床試驗期間發(fā)生的所有不良事件或嚴重不良事件。比如，假如患者在試驗過程中感染了新冠導致住院，這也是SAE，都要記錄下來，再去分析是否與試驗藥物相關(guān)。若不能排除藥物所致明顯SAE的可能，數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會有叫停試驗的權(quán)力。
為確保監(jiān)察工作的獨立性，數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會的會議通常是閉門會，研究者和申辦方不能參加西鳳酒 。樊東升介紹，在安全性之外，數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會還主要關(guān)注數(shù)據(jù)采集的真實性、規(guī)范性和完整性。最終，臨床試驗結(jié)果會由研究者進行總結(jié)和發(fā)表，在有效的前提下，向藥審中心提交審評申請。
喬春生鼓勵業(yè)內(nèi)公司積極參與上市后研究：“如果大家對產(chǎn)品的有效性、安全性有信心的話，只有讓產(chǎn)品的質(zhì)量不斷提高，才會讓產(chǎn)品的生命周期更長西鳳酒 ?！?/p>
淘汰一批中藥注射液
2006年全國兩會期間，全國政協(xié)委員周超凡牽頭20位代表委員提交了《關(guān)于重視中藥注射液上市后再評價》的提案西鳳酒 。周超凡認為，中藥注射液化學成分復雜、制備工藝有待完善、質(zhì)量標準不夠合理、臨床療效缺乏嚴格觀察、不良反應(yīng)較多，很需要通過上市后再評價為今后的長遠發(fā)展提供依據(jù)。
從專家們第一次呼吁對中藥注射液進行再評價至今，近二十年過去了西鳳酒 。鄧勇認為，政策的“難產(chǎn)”是因為存在多方面掣肘：
其一西鳳酒 ，中藥注射液歷史審批不規(guī)范，大部分是2006年甚至2000年之前獲批，當時注冊要求相對寬松，現(xiàn)在補全資料難度大；
其二西鳳酒 ，臨床研究成本高，中小企業(yè)難以承擔；
其三，投入有效性評價技術(shù)要求未明確，再評價成果缺乏官方評價結(jié)論，企業(yè)投入無法獲得市場回報西鳳酒 。
多位受訪者認為，企業(yè)是推進中藥注射液再評價工作的阻力之一，因為臨床試驗成本較高，至少需要兩三千萬元，企業(yè)壓力不小西鳳酒 。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人則介紹，中藥注射液上市后研究周期較長，一般需要兩到三年時間，最少也需要一年。
2009年，國家曾試圖實行再評價機制，但因行業(yè)良莠不齊，無法全面推行，政策效用有限西鳳酒 。隨后十幾年，國家藥監(jiān)局又數(shù)次提出要進行中藥注射液上市后評價工作，但未有實質(zhì)性進展。
2023年，中藥注射液再評價工作迎來轉(zhuǎn)機西鳳酒 。當年12月，國家藥監(jiān)局宣布組建已上市中藥注射液上市后研究和評價專家工作組，組長為中國工程院院士張伯禮。該工作組有關(guān)專家介紹，中藥注射液的研究評價需建立一套規(guī)范的程序：
一是要明確患者診療過程中的不良反應(yīng)是否為中藥造成西鳳酒 ，即建立好規(guī)范的因果關(guān)系評價方法，明確原因機制，目前公眾有關(guān)中藥注射液的擔憂主要集中于過敏反應(yīng)，因而積極探索中藥注射液所可能誘發(fā)的機體免疫反應(yīng)，也是研究評價中的重要內(nèi)容之一；
二是要從中醫(yī)藥本身質(zhì)量出發(fā)西鳳酒 ，加強中藥原料藥和中藥注射液生產(chǎn)過程的質(zhì)量管理，而不僅是加強對中藥注射液具體含量的確定；
三是明確中藥注射液的應(yīng)用范圍，從而指導臨床醫(yī)生按照劑量、療程、聯(lián)合用藥方案等進行精準用藥西鳳酒 。
專家工作組成立一年多后，最強力的中藥注射液再評價政策終于宣告問世西鳳酒 。
樊東升認為，雖然中藥注射液安全性問題較多，但不能片面看待，既要看到臨床中出現(xiàn)的問題，也要通過科學規(guī)范的方法，發(fā)揚中醫(yī)藥在“健康中國”行動中的作用西鳳酒 。
鄧勇告訴經(jīng)濟觀察報，再評價政策將直接影響中藥注射液的使用和支付西鳳酒 。獲益大于風險的品種，有望在掛網(wǎng)、采購和臨床使用等環(huán)節(jié)獲益；被責令開展研究和評價的品種，使用將進一步受限；療效不確切、不良反應(yīng)大或危害人體健康的品種，將被注銷注冊證書，這將促使中藥注射液行業(yè)洗牌，淘汰一批低質(zhì)量的品種和企業(yè)。
（文中張銘為化名）